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膠原病による難治性疾患(漢方治療)



三谷和合  加賀屋病院名誉院長(日本東洋医学会解議員)

 本日のテーマである全身性エリテマトーデスとか多発性筋炎,進行性全身性硬化症(強皮症)などはいずれも膠原病に属し,難治性疾患です。漢方治療のみによって好結果を期待することは困難であると考えています。私は結節性多発動脈炎に対してステロイド剤と併用ですが,茯苓四逆湯,さらに温清飲加柴胡甘草を与えることによって治癒した症例を持っています。  「現代東洋医学」9巻1号,臨時増刊号・(昭和63年)に発表していますので参考にして下さい。

膠原病とは

 膠原病の概念は1942年, Klempenerによって次のように提起されています。つまり,病理組織の特徴はフィプリノイド変性と結合組織の粘液性膨化であり,結合組織の膠原物質の変化が全身性にみられることから,Klempenerはこうした疾病を一連の同一系統に属するものと考え.膠原病という概念を提唱しています。  膠原病は抗核抗体, リウマトイド因子,そのほか自己抗体が見出されることから,自己免疫現象との関連が注目されています。しかし,その病因はいまだ不明です。病因が不明であっても,まずステロイド剤が使用されます。さらにサイクロホスフアミド,アザチオプリンなどの免疫抑制剤,またステロイドの大量短期投与であるパルス療法など,治療法の進歩によって生存期間が延長しています。しかし,使用薬剤の副作用が強いことについては十分に注意する必要があります。  膠原病は急性症状を呈して発病するもの,また慢性に経過するもの,さらに他の疾病との合併が多いことから,治療法に単一的画一的なものはありません。長期治療の展望に立ち,個々の症例に対する注意深い観察が必要です。   この意味でも漢方の原則である随証治療,つまり全身的立場から薬方を考えるという漢方治療の特徴は,こうした疾病に対して十分に生かされると考えています。つまり,ステロイド剤の副作用を予防するとともに,全身的に生体の治癒反応を援助し,治癒に導くわけです。

全身性エリテマトーデス(SLE)の漢方治療

 次にそれぞれの疾病に対する具体的な治療法について述べます。まず全身性エリテマトーデスです。SLEは膠原病の代表的疾病であり,成因は不明ですが,種々の自己抗体(抗核,抗肝,抗甲状腺,抗赤血球,抗リンパ球,抗血小板抗体,リウマトイド因子)が見出され,血清補体価の低下がみられることから,自己免疫現象が重要な役割をしていると考えられています。  診断基準としては, 1982年米国リウマチ協会によるSLEの改定診断基準があります。典型的な時は診断が容易ですが,単一系統の症状のみを呈する場合は困難です。40C以上の発熱とともに,急性炎症の症状を多臓器にきたす急性型から,慢性の経過を示すものがあり,多くは急性症状と慢性症状が,また増悪と緩解を繰り返します。腎障害がある場合は腎不全に移行します。また感染症の合併が危険です。  SLEに対して漢方の単独治療は困難です。しかし,ステロイド剤との併用によって良好な結果を得ることができます。SLEに対する中国の東洋医学的方剤は犀角地黄湯独活寄生湯滌痰湯などの煎剤, 三蛇片三蛇合剤などの漢方製剤,また複合丹參の注射,茅莓根の注射など多岐にわたっていますが,私はこうした薬方の経験はまったくありません。  SLEの主剤はステロイド剤であり,漢方を併用することによってステロイドの副作用を予防し,ステロイド剤の離脱に成功すればよいと考えています。

 漢方製剤が自覚症状の消退に有効であったSLEの1症例として,広島大学第1内科の岸本眞也先生の報告があります。34歳の主婦。主訴は間歇的な発熱と関節痛,顔面の蝶形紅斑です。ステロイド剤を与えるとともに,桂枝茯苓丸を併用,自覚症状の改善があってステロイドの離脱に成功しています。その後,八味地黄丸が与えられています。

 また,富山県立中央病院今回屋意先生の報告があります。32歳の主婦。 主訴は胸膜炎による胸痛と関節痛です。プレドニン60mgとともに,桂枝加朮附湯桂枝茯苓丸の併用により,ステロイドの離脱に成功し,長期緩解状態が続いています。

 今回屋先生はSLEに対して,桂枝加苓朮附湯桂枝二越婢一湯桂枝芍薬知母湯などの桂枝湯類を主とし,桂枝茯苓丸当帰芍薬散四物湯などの駆瘀血剤の併用がよい,また八味地黄丸十全大補湯なども必要であろうと述べています。

 私はSLEに対し,まず柴胡剤の併用を考えています。柴胡の証すなわち口苦,咽乾,目弦,そして往来寒熱と胸脇苦満などはSLEの臨床所見と直接には結合しませんが, SLEによってステロイド剤が与えられているという証を目標に柴胡剤を考えます。  柴胡剤の代表的な薬方は大柴胡湯小柴胡湯ですが,SLEに罹患する病人の体質は虚証的な人が多く,子供に大柴胡湯証がほとんどないように,一見大柴胡湯証にみえても,小柴胡湯をまず与えることがよいと考えています。

 胸脇苦満とともに上腹部の腹直筋の緊張が強く,気の上衝を訴える場合には柴胡桂枝湯を与えます。

 柴胡桂枝湯よりもさらに虚して頭汗,腹部動悸,口渇がある場合は柴胡桂枝乾姜湯を与えます。

 また顔面の蝶形紅斑,光線過敏症などの皮膚症状からは瘀血証が推察されますので,駆瘀血剤を兼用します。駆瘀血剤には桃核承気湯大黄牡丹皮湯桂枝茯苓丸当帰芍薬散芎帰膠艾湯四物湯など多くの薬方があります。いずれも陰陽,虚実に対応して与えることが必要です。

 通常、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍薬を等分に含む桂枝茯苓丸を虚実中間症に, 当帰、川芎、芍薬、蒼朮、沢瀉、茯苓を含む当帰芍薬散,また当帰,川芎,芍薬、地黄を含む四物湯を虚証に兼用します。

 SLEの個々の症候,たとえば運動器症状である関節痛,発赤,熱感を伴うものには, 桂枝加朮附湯越婢加朮湯防已黄耆湯薏苡仁湯などRAに用いる薬方を与えます。治療の効果判定として一般症状のほかに赤沈値、白血球数,抗核抗体など自己抗体の低下,血清補体価の上昇を参考にしま す。経過の長い疾病であるため,安静を心掛け過労にならないような生活指導とともに,バランスのとれた食物養生も大切です。またステロイド剤などの副作用を過剰に心配するために,漢方を服薬しているからといって,自己判断によってステロイドを勝手に減量したりすることのないように注意することが必要です。ステロイド剤の維持量を長期に服薬することが大切です。

進行性全身性硬化症(強皮症)の漢方治療

進行性全身性硬化症(強皮症)は皮膚,滑膜および内臓の硬化性病変を主とする原因不明の全身性疾患です。初期症状としてはレイノー症状が多くみられ,手指,手背,顔面から肥厚した皮膚硬化が出現します。何年間にもわたって皮膚だけに病変が限局している場合もありますが,多くの症例では徐々に,時には急速に内臓障害が進行します。

 皮膚症状は自然緩解のみられることもあります。しかし重症な吸収不良症候群,心不全,また腎 不全を伴い,悪性高血圧に進展する場合の予後は不良です。しかし多くの場合進行は徐々であり,生命に対する危険はほとんどない疾病です。  皮膚硬化に対してはステロイド剤D-ペニシラミン,時には免疫抑制剤が与えられます。レイノー症状に対してニコチン酸トコフエロール,循環系ホルモンなどの血管拡強剤が与えられています。日常生活では手袋を常用するなど保温に注意し,冷水を使用しないこと,また煙草は厳禁です。

 レイノー症状の直接の誘因は寒冷刺激です。しかし同じような寒冷にさらされても,健常人ではレイノー症状が発生しないことを考えますと,漢方的には厥寒,あるいは厥逆の証といえます。『傷寒論』に「手足厥寒,脈細にして絶せんと欲する者は(触れにくい場合は),当帰四逆湯これを主る。もしその人,内に久寒ある者は,当帰四逆加呉茱萸生姜湯に宜し」とあり,ステロイド剤との併用として当帰国逆湯がまず最初に考えられる薬方です。

 この薬方は大塚敬節先生が報告しておられるように,古人が疝と呼んだ疾病に応用されます。つまり腹部膨満,慢性に経過する腹痛,寒冷によって増悪する嘔吐,下痢の症候によいわけです。表の寒が裏に及ぶ厥冷に対しては,「大いに発汗し,もしくは大いに下痢して厥冷するものは四逆湯これを主る」とありますように,附子剤の適応になります。

 また皮膚の硬化は漢方的に瘀血の症候といえます。したがって駆瘀血剤である桂枝茯苓丸当帰芍薬散四物湯などを兼用します。

 宮川まり先生によりますと,強皮症は東洋医学的に腎虚証プラス瘀血証として,基本的な薬方は地黄丸(六味丸、八味地黄丸、牛車腎気丸)と駆瘀血剤の兼用がよいと述べています。レイノー症状,四肢冷感,寒冷時終痛に対しては八味地黄丸と桂枝茯苓丸の兼用がよく,浮腫性の硬化と下肢痛,膝関節症のある場合には利水剤である牛膝,車前子の加l味された牛車腎気丸に桂枝茯苓丸を兼用します。

 全身倦怠感,食欲不振,脱肛,胃アトニーなど消化器症状の強い場合には, 補中益気湯を与えます。全身衰弱が強く,貧血も高度であれば人参養栄湯とか十全大補湯がよいわけです。  皮膚硬化,指先の潰瘍のほかにイライラ感が強く,神経質で便秘など,気うつの症状を呈する場合には加味逍遙散に桂枝茯苓丸を兼用します。  漢方は随証療法と呼ばれますように,病態に応じて薬方を考えます。したがって,関節に対しては桂枝加朮附子湯麻杏薏甘湯薏苡仁湯などを与えます。  なお天津医学院附属医院では党参,黄耆、桂枝、熟地黄、赤芍、紅花、何首烏、鶏血藤、丹參、香附子、甘草それぞれ10~30gの煎剤を使用して皮膚硬度の軟化,肢端動脈の痙攣性収縮の消失ないし軽減,肢端潰傷の消失,関節運動障害の改善,嚥下困難の改善によいと報告しています。

 強皮症の手指の潰瘍の漢方治療として,平賀総合病院の鈴木長男先生らは,当帰四逆加呉茱萸生姜湯に加工附子末を加えて良好な経過であると報告しています。続けて五積散温経湯もよいと述べています。強皮症の消化器症状としての偽性イレウスに対し,島根医科大学第3内科の山内康平先生らは,大建中湯とドグマチールの併用によって良好な経過を得た症例を報告しています。

皮膚筋炎(DM)・多発性筋炎(PM)の漢方治療

皮膚筋炎多発性筋炎は骨格筋と皮膚における非特集的炎症と変性を特徴とする原因不明の疾病です。なかには筋症状を欠く例,逆に筋症状が著しいのに皮膚症状が軽い例があります。筋所見としては上下肢の近位筋群の筋力低下が対称的に徐々に始まり,数カ月かけて進行します。

 筋力低下が中等度に進みますと,骨盤帯,大腿の筋力低下により椅子から立ち上がることが困難になり,いわゆる酔歩(蹣跚歩行)を呈するようになります。  肩甲帯の筋力が低下しますと,手を頭上に上げたり,頭を枕から持ち上げることも困難になります。筋電図では筋原性パターンであり, GOT,GPT,アルドラーゼ, LDH, CPKなど筋組織に存在する酵素活性が上昇します。皮膚所見は紫色様の紅斑性発疹が前頭部,頚部, 肩,前胸部にみられます。関節症状は一過性です。ステロイド剤は有効であり,自然緩解もみられます。

 漢方治療を求めて来院される患者は数カ月から数年続いた慢性型であり,ステロイドの効きが悪く,筋力低下がかなり進んだ場合が多いようです。  一見して体力が衰え元気がなく,食欲不振,倦怠,頭痛,徴熱などを訴えています。したがって,ステロイド剤との併用としてまず補中益気湯を考えます。  補中益気湯は李東垣が「脾胃を補うは医中の王道なり」といわれますように補剤の王者の意で,医王湯とも名づけられています。『方函口訣』によれば「後世家にて種々の口訣あれども,畢竟小柴胡湯の虚候を帯ぶる者に用ゆべし」とありますように虚証を目標にします。私は手足倦怠を第一の目標にしています。

 またステロイド剤を与え続けることによって呼吸器の感染症を起こしやすい場合には,麦門冬、五味子を加味した味麦益気湯を与えます。

 また手足厥冷など冷えを訴える場合には附子を加味します。さらに手足の冷えとともに下痢,腹痛など消化器症状を訴える場合には, 真武湯の適応、になります。補中益気湯に真武湯を併用しでもよいわけです。 「皮膚筋炎をみれば悪性腫瘍を疑え」とは皮膚科医の合い言葉ですが,内臓の検査は当然必要です。自然緩解を予想することは困難ですが,いつか改善することがあるという長期の展望をもって,気長く服薬することがよいと考えています。

シェーグレン症候群の漢方治療  シェーグレン症候群は乾燥性角膜結膜炎口腔乾燥症RAその他の結合織疾患の3つの主要症状のうち, 2つがあればシェーグレン症候群と診断してよいといわれています。乾燥症候群は涙腺,唾液腺の慢性炎症による分泌障害の結果として起こります。このほか鼻腔,咽頭,喉頭,気管,気管支腔における粘膜腺も障害されています。

 シェーグレン症候群は多くの免疫異常がみられることから,自己免疫疾患に属します。乾燥症候群そのものは長期になりますと,視力障害や上気道の易感染症など日常生活を不便にしますが,生命に対する危険はまったくありません。

 乾燥症候群に対し西洋医学的に有効な治療法はありません。対症療法が主になります。日常生活では,部屋の湿度を一定に保ち,口腔内の食物残渣の除去,うがいの励行と口腔内を清潔に保ち,虫歯の治療を十分にしておきます。眼の乾燥によって角結膜炎から角膜潰瘍を起こしやすいために点眼薬も必要です。

 漢方治療としては口渇でなく,口乾を目標にして薬方を考えます。口乾を主訴とする場合には虚証が多いと考えます。したがって人参,地黄,茯苓などを君薬として与えます。六味丸炙甘草湯八物湯十全大補湯などの薬方です。『金匱要略』に「婦人草褥に在り,自ら発露して風を得,四肢苦煩熱,頭痛する者には小柴胡湯を与え,頭痛せず但だ煩熱する者には三物黄芩湯これを主る」とあり,口乾とともに手足がほてって苦しいことを目標に三物黄芩湯も考えられる薬方です。

 膠原病にはステロイド剤が有効ですが,乾燥症候群には無効です。張瓏英先生によりますと,この疾病は補気養血,滋陰肝腎,清肺潤燥,生津が必要であり,とくに補陰と同時に補陽も必要であると述べています。

 この意味から六味丸は三補,三瀉として陰,陽調整を行う理想的な処方であると述べています。

 寒証が強ければ附子,肉桂,呉茱萸などを加味します。 久金彩先生によりますと,シェーグレン症候群は漢方的には燥証として地黄などの滋潤剤が与えられていますが,眼症状の強い主婦に対して,あえて茯苓飲合半夏厚朴湯,さらに小柴胡湯加薏苡仁を与え,良好な経過である症例を報告しています。

ベーチェット病の漢方治療

 ベーチェット病は口腔粘膜症状(有痛性再発性アフタ性潰瘍).皮膚症状(結節性紅斑,毛嚢炎,皮疹).眼症状(紅彩毛様体炎.網脈絡膜炎).そして外陰部症状(有痛性潰瘍)などのいくつかが組み合わされて,頑固に繰り返して現われる全身性の慢性炎症性疾患です。

 初発症状としては,再発性アフタ性潰瘍がもっとも多いのですが,臨床的に重要なのは眼症状です。視力障害は失明という不幸な転帰をとるからです。本症は全身病であり,内臓障害は重要で予防と深くかかわっています。神経ベーチェット血管ベーチェット腸管べーチェットなどの病型分類がされています。原因は不明で,症状の再燃と緩解を繰り返しながら慢性の経過をたどります。

 漢方治療としては,黄連解毒湯と四物湯の合方である温清飲がまず用いられます。この薬方は『万病回春』に「婦人の血崩,やや久しく,虚熱に属する者は,宜しく血を養って火を清すべし」とあります。婦人の子宮出血のほかに,諸々の出血に応用されています。さらに慢性に経過する頑固な皮 膚粘膜疾患に応用されます。こうした意味でベーチェットに用いられ,一定の効果があります。

 この四物黄連解毒湯は,血を養い火を清する清熱解毒剤であり,ベーチェットにはこの薬方の加味方である柴胡清肝湯荊芥連翹湯なども用いられています。

 なお眼症状に対しては, 洗肝明目湯がとくに用いられています。洗肝明日湯は『万病回春』眼目篇にある薬方です。温清飲から黄柏を除き,連翹、防風、決明子、荊芥、薄荷、羗活、蔓荊、菊花、桔梗、蒺藜、甘草、石膏を合みます。

 「一切の風熱,赤腫,疼痛を治す」とあり,実証で炎症,充血,疼痛などの刺激症状のある角膜,結膜の疾病に広く応用されています。経過の長い難治性の角膜疾患に用いられ,千葉大眼科の鈴木宣民教授の臨床研究があります。

 ベーチェットのブドウ膜炎に対し,酒谷信一先生は,ステロイド剤との併用ですが,越婢加朮湯小柴胡湯の併用,つづけて竜胆瀉肝湯桂枝茯苓丸との併用によって有効であった症例を発表しています。口腔粘膜のアフタ性病変に対しては半夏瀉心湯甘草瀉心湯の併用も有効です。

参考文献

岸本民也 :漢方製剤が自覚症状の消褪に有効であったSLEの症例.現代東洋医学, 9( 1 )臨時物刊号:1988

今回屋章:漢方治療によりステロイドを離脱し長期寛解状態にある全身性エリテマトーデスの1例.現代東洋医学,10(1)臨時増刊号:1989

鈴木長男,他:強皮症の手指潰瘍に対する漢方治療.現代東洋医学,10(1)臨時増刊号:1989

山内康平,他:全身性硬化症の消化器障害.現代東洋医学, 7 (1)臨時増刊号:1986

張 瓏 英 :Sjogren症候群3例の中医治療.現代東洋医学,: 9( 1 ) 臨時増刊号:1988

久金 彰 :シェーグレン症候群の漢方治療による長期観察例.現価東洋医学, 10 (1 ) 臨地刊号:1 989

酒谷信一:ベーチェット病のブドウ膜炎に対する漢方方剤の使用経験.現代東洋医学, 7 (1)臨時増刊号:1986

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